Procedimientos de apelaciones de Medicare

Si un ALJ emitió una sentencia o desestimación para un reclamo por medicamentos de la Parte D, que no sea un reclamo exclusivamente para el pago de medicamentos de la Parte D ya proporcionados, una persona inscrita puede solicitar que su solicitud de revisión sea urgente. Si desea que la revisión sea urgente, estos procedimientos se aplican a su apelación:

Si no está de acuerdo con la sentencia o desestimación del Juez de Derecho Administrativo (Administrative Law Judge, ALJ), puede apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC).  Denominamos una apelación ante el MAC como “solicitud de revisión”.  El MAC emitirá una sentencia, orden de desestimación o remisión en el trascurso de 90 días calendario luego de que reciba la solicitud de revisión, a menos que se haya prorrogado el plazo.  Tras la recepción de la sentencia o desestimación por escrito del ALJ, la persona inscrita puede solicitar que la revisión del MAC se realice de forma urgente si el medicamento conforme a la Parte D no se ha proporcionado y el médico que prescribe la receta a la persona inscrita (u otro médico que prescriba medicamentos) indica o el MAC determina que el plazo estándar puede poner en peligro la vida, salud o capacidad de recuperar las funciones máximas de la persona inscrita.

Plazo para que la persona inscrita presente una solicitud de revisión urgente:

Una solicitud de revisión urgente deberá recibirse por el MAC en el trascurso de 60 días luego de que reciba la sentencia o desestimación por escrito del ALJ.  El MAC supondrá que recibió la sentencia o desestimación del ALJ cinco días después de la fecha que consta en la misma, a menos que nos demuestre que la recibió más tarde.  Si presenta la apelación tarde, debe demostrar que la demora tuvo una justa razón.

Una persona inscrita puede solicitar que su reclamo se realice de forma urgente llamando al MAC al 1-866-365-8204.  Debe estar preparado para proporcionar lo siguiente:

• el nombre de la persona inscrita;
• el número de Medicare de la persona inscrita;
• el número de apelación del ALJ;
• la fecha de la sentencia o desestimación del ALJ;
• el número de teléfono de la persona inscrita;
• si el reclamo es exclusivamente para el pago de medicamentos conforme a la Parte D ya proporcionados;
• si el médico que prescribió la receta (u otro médico que prescriba recetas) ha indicado que cualquier demora en la recepción del medicamento conforme a la Parte D puede poner en peligro la vida, salud o capacidad de recuperar las funciones máximas de la persona inscrita, y
  • si esta información fue presentada anteriormente en los niveles inferiores de apelación,
  • el número de teléfono del médico que prescribió la receta o de un médico que prescriba recetas;
• si el reclamo de la persona inscrita se trató de forma urgente en los niveles inferiores de apelación.

Una persona inscrita puede presentar una solicitud de revisión urgente:

Puede utilizar el formulario DAB-101 para solicitar una revisión urgente marcando la casilla “Sí” para la Línea 9.

Envíe por correo el formulario y una copia de la sentencia o desestimación del ALJ a:

Department of Health and Human Services
Junta Departamental de Apelaciones, MS 6127
Medicare Appeals Council
330 Independence Avenue, S.W.
Cohen Building, Room G-644
Washington, D.C. 20201

O puede enviar por fax la solicitud al (202) 565-0227.  Si envía un fax, no nos envíe también una copia por correo postal.

Las reglamentaciones de Medicare en el Título 42 del Código de Reglamentos Federales (Code of Federal Regulations, C.F.R.), Parte 423, Literal U, se aplican a este caso.  Una persona inscrita puede designar a un abogado u otra persona para que la represente.  Los grupos de asistencia legal pueden prestar servicios jurídicos sin ningún costo.

Medidas del Consejo de Apelaciones de Medicare
El MAC puede denegar o aceptar la solicitud de revisión urgente. 

Si el MAC acepta la solicitud, se notificará oportunamente a la persona inscrita por teléfono y el MAC emitirá su decisión definitiva, orden de desestimación o remisión tan pronto como lo exija el estado de salud de la persona inscrita, pero a más tardar 10 días calendario luego de que se haya recibido la solicitud de revisión urgente. 

Si el MAC deniega la solicitud de revisión urgente, el MAC le proporcionará a la persona inscrita una notificación por escrito sobre la denegación en un plazo de cinco días calendario posteriores a la solicitud de revisión urgente y posteriormente emitirá una sentencia, orden de desestimación o remisión definitiva en un plazo de 90 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud.  La denegación de la solicitud de revisión urgente no es apelable.