Procedimientos de apelaciones de Medicare

Si un ALJ emitió una sentencia después de que un Contratista Independiente Calificado (Qualified Independent Contractor, QIC), una Entidad de Revisión Independiente (Independent Review Entity, IRE) o una Organización de Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) realizó una determinación de reconsideración, estos procedimientos se aplican a su apelación:

Si no está de acuerdo con la sentencia del Juez de Derecho Administrativo (Administrative Law Judge, ALJ), puede apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Otras partes también pueden apelar. Denominamos una apelación ante el MAC como “solicitud de revisión”. El organismo de Medicare también puede solicitar al MAC que revise la sentencia del ALJ.

Si ninguna parte apela y el MAC no revisa la sentencia del ALJ a solicitud del organismo de Medicare, la sentencia del ALJ será vinculante para todas las partes. Usted no tendrá derecho a solicitar a un tribunal federal que revise la sentencia del ALJ.

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Qué debe incluir en su apelación
Su apelación debe identificar las partes de la sentencia del ALJ con las cuales está en desacuerdo y una explicación del motivo de su desacuerdo. Por ejemplo, si cree que la sentencia del ALJ es incoherente con una ley, reglamentación, resolución de un organismo de Medicare, u otra autoridad, debe explicar el motivo por el cual la sentencia es incoherente con dicha autoridad.

Debe utilizar el formulario DAB-101 para apelar. También puede apelar por escrito si proporciona:

• el nombre del beneficiario;
• el número de Medicare del beneficiario;
• el artículo o servicio controvertido;
• la fecha del artículo o servicio;
• la fecha de la sentencia del ALJ; y
• su nombre, y según corresponda, el nombre de su representante.

Envíe una copia de la sentencia del ALJ con su apelación.

Cómo presentar una apelación
Su apelación debe presentarse, es decir que el MAC debe recibirla, en el trascurso de 60 días luego de que reciba la sentencia del ALJ. El MAC supondrá que recibió la sentencia del ALJ cinco días después de la fecha que consta en la misma, a menos que nos demuestre que la recibió más tarde. Si presenta la apelación tarde, debe demostrar que la demora tuvo una justa razón.

Envíe por correo la apelación a:

Department of Health and Human Services
Junta Departamental de Apelaciones, MS 6127
Medicare Appeals Council
330 Independence Avenue, S.W.
Cohen Building, Room G-644
Washington, D.C. 20201

O puede enviar por fax la apelación al (202) 565-0227. Si envía un fax, no nos envíe también una copia por correo postal. Deberá enviar una copia de su apelación a las demás partes e indicar que se envió una copia a todas las partes, incluyendo a todos los beneficiarios, en la solicitud de revisión. Para los reclamos que comprenden múltiples beneficiarios, podrá presentar una copia de las cartas de presentación emitidas o una planilla con los beneficiarios y los domicilios de quienes recibieron una copia de la solicitud de revisión.

Las reglamentaciones de Medicare en el Título 42 del Código de Reglamentos Federales (Code of Federal Regulations, C.F.R.), Parte 405, Literal I, se aplican a este caso. Las resoluciones del organismo de Medicare también pueden aplicarse. Si tiene alguna pregunta acerca del MAC, puede llamar al (202) 565-0100.

Medidas del Consejo de Apelaciones de Medicare
El MAC limitará su revisión a las cuestiones planteadas en la apelación, salvo que la apelación sea presentada por un beneficiario no representado.El Consejo puede cambiar las partes de la sentencia del ALJ con las cuales esté de acuerdo. El MAC puede adoptar, cambiar o anular la sentencia del ALJ, en todo o en parte, o puede enviar el caso de regreso a un ALJ para que tome medidas adicionales. El MAC también puede desestimar la apelación al ALJ o la apelación al Consejo.