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Proyecto de demostración del Plan de Doble Ventaja Totalmente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA)

Plan de Doble Ventaja Totalmente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA).  El proyecto del FIDA reemplazará el sistema paralelo de apelaciones separadas de Medicare y Medicaid para beneficiarios con doble elegibilidad, mediante un sistema unificado en una zona geográfica específica de Nueva York.  Esto brindará a los beneficiarios un proceso de apelación de Medicare y Medicaid totalmente integrado que incluye los elementos más sencillos para el consumidor en los procesos de Medicare y Medicaid. 

El sistema de apelación tendrá cuatro niveles de apelación para todos los servicios no cubiertos conforme a la Parte D.  En primer lugar, si el plan de salud de FIDA deniega un reclamo, el beneficiario puede solicitar una revisión interna por el plan.  El plan aplicará tanto los criterios de la cobertura de Medicare como de Medicaid para determinar si debe cubrir el reclamo.  Si el plan nuevamente deniega el reclamo, la solicitud del beneficiario se remitirá automáticamente a la Unidad de Audiencias Administrativas de FIDA en la Oficina de Asistencia Temporal y Discapacidad (Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA) de Nueva York para una revisión y audiencia.  La OTDA aplicará tanto las normas de la cobertura de Medicare como de Medicaid en su revisión de la apelación.  Si la OTDA ratifica la denegación de un reclamo por parte de un plan, los beneficiarios tendrán la opción de apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) para que se realice una revisión adicional.  Al igual que con la OTDA, el MAC revisará la denegación de cualquier reclamo cubierto por un plan de FIDA y aplicará tanto las normas de la cobertura de Medicare como de Medicaid.  La sentencia del MAC puede apelarse posteriormente ante un tribunal federal. 

Este sistema de apelación unificado pretende disminuir la confusión del beneficiario, acelerar el acceso a los servicios correspondientes y generar ahorros administrativos al eliminar la necesidad de presentar múltiples apelaciones para el mismo reclamo.  Para obtener más información sobre el proyecto de demostración de FIDA, visite el sitio web de los CMS.

Content created by Departmental Appeals Board (DAB)
Content last reviewed on July 10, 2015