Programas de cuidado de la vida familiar de adolescente cuestinario básico inicial para adolescentes embarazadas

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Privacidad

1. Tus respuestas a estas preguntas nos ayudarán a saber lo que las jóvenes de tu edad saben, piensan y hacen.
2. Tú puedes dejar de contestar cualquier pregunta que no quieras contestar. Pero esperamos que contestes la mayor cantidad de preguntas que puedas.
3. Tus respuestas se combinarán con las de otras adolescentes. Nosotros mantendremos tus respuestas en forma privada.

Por favor, ¡NO escribas tu nombre en ninguna parte de esta encuesta!

De acuerdo a la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995, ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información a menos que lleve un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El número de control válido OMB para la recopilación de esta información es 0990-0290. El tiempo promedio necesario para completar esta información es de 27 minutos, incluyendo el tiempo para leer las instrucciones, revisar las fuentes de datos existentes, recopilar los datos necesarios y completar y revisar la información recopilada. Si tiene algún comentario sobre laexactitud del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a:

U.S. Department of Health & Human Services; OS/OIRM/PRA;
200 Independence Ave., S.W., Suite 531-H; Washington D.C. 20201
Attention: PRA Reports Clearance Officer

Completado por el personal de proyecto:

1. ID de Cliente: ____  ____  ____  ____  ____  ____
2. Numero de Sitio: ____  ____  ____  ____  ____  ____
3. Fecha de hoy: ____  ____  ____  ____  ____  ____ (mmddaa)
4. Nombre de Sitio: _______________________________

Instrucciones Generales

1. Lea todas las respuestas posibles antes de marcar tu elección. Si ninguna de las respuestas te corresponde a ti exactamente, marca completamente el círculo de la respuesta que mejor te corresponda.
2. Usa un lápiz para completar la encuesta.
3. Marca completamente el círculo de la respuesta que hayas elegido.

   Forma Incorrecta	Forma Correcta

4. Si cometes un error, borra la respuesta con cuidado y luego marca el círculo que corresponde a la respuesta correcta que desees elegir.
5. No hagas marcas fuera del círculo.
6. Por favor lea cada pregunta con mucha atención.

Sigue las instrucciones para contestar a cada tipo de pregunta. Estas instrucciones son:

3. Casillero en Blanco

Si una pregunta solamente tiene un casillero en blanco para la respuesta, escribe tu respuesta en el espacio que se proporciona.

¿Cómo se llama la escuela a la que asistes actualmente?

Sobre el Futuro

Piensa sobre el futuro para contestar las siguientes preguntas:

1. ¿Qué tan importante es para ti que te gradúes de la escuela secundaria o “high school”? ¿O qué te gradúes de una escuela vocacional o técnica?

Marca una respuesta

1. Nada importante
2. Algo importante
3. Muy importante
4. Sumamente importante
5. Ya me he graduado

Por favor, contesta la siguiente pregunta usando una escala del 1 al 5. 1 es “ningún deseo” y 5 es “mucho deseo”.

2. ¿Qué tanto deseo tienes de obtener más educación o capacitación? Esto se puede referir a la universidad, una escuela vocacional o técnica, o una certificación de enfermería.

Marca una respuesta

Ningún deseo				Mucho deseo	No sé
1	2	3	4	5	97

3. ¿Qué tan importante es para ti obtener capacitación para obtener el tipo de trabajo que quieres?

Marca una respuesta

Nada importante				Muy importante	No sé
1	2	3	4	5	97

Lo Que Piensas Tú

4. Por favor marca qué tan de acuerdo o en desacuerdo estás con la siguiente declaración:

Es mejor que una persona se case a que pase la vida siendo soltero(a).

Marca una respuesta

1. Muy de acuerdo
2. De acuerdo
3. Ni de acuerdo ni en desacuerdo
4. En desacuerdo
5. Muy en desacuerdo
97. No sé

5. Qué tan alejada te mantienes de las personas que te puedan meter en problemas?

Marca una respuesta

1. Casi nunca
2. A veces
3. Con frecuencia
4. Casi siempre

Por favor marca qué tan ciertas sobre ti son las siguientes declaraciones.

6. Pienso que debo trabajar para obtener algo, si realmente lo deseo.

Marca una respuesta

1. Nada cierta sobre mí
2. Un poco cierta sobre mí
3. Bastante cierta sobre mí
4. Muy cierta sobre mí
97. No sé

7. Yo tomo decisiones que me ayudan a alcanzar mis metas.

Marca una respuesta

1. Nada cierta sobre mí
2. Un poco cierta sobre mí
3. Bastante cierta sobre mí
4. Muy cierta sobre mí
97. No sé

8. Algunas jóvenes sienten que no están listas para ser madres. Pienso que para estas mujeres la opción de dar a un hijo en adopción es una buena elección.

Marca una respuesta

1. Nada cierta sobre mí
2. Un poco cierta sobre mí
3. Bastante cierta sobre mí
4. Muy cierta sobre mí
97. No sé

La siguiente pregunta es sobre tu madre o tu padre, o sobre la persona que es como una madre o un padre para ti.

9. ¿Con qué frecuencia le hablas a tu madre o a tu padre sobre tus problemas?

Marca una respuesta

1. Casi nunca
2. Algunas veces
3. Con frecuencia
4. Casi siempre
5. No tengo a una persona que sea como una madre o un padre para mí

Sobre Tu Salud

Las siguientes preguntas son sobre tu salud y el cuidado de tu salud.

10. Hay algunos métodos que usan las personas para tratar de evitar enfermedades transmitidas sexualmente. ¿Qué métodos de prevención usaste este mes?

Marca una o más respuestas

1. No usé ningún método este mes
2. Abstinencia (no tuve relaciones sexuales este mes)
3. Condón o preservativo
4. Condón femenino, bolsa vaginal
5. Otro método (Describir _______________)

11. ¿Cuántas semanas o meses de embarazo tienes?

1 Semanas

2 Meses

12. Incluyendo este embarazo, ¿cuántas veces has estado embarazada en tu vida?

Marca una respuesta

1. Una vez
2. Dos veces
3. Tres veces
4. Más de tres veces

Sobre Ti

Estas preguntas son sobre ti.

13. ¿Cúantos años tienes?

Marca una respuesta

1. 12 años de edad o menos
2. 13 años
3. 14 años
4. 15 años
5. 16 años
6. 17 años
7. 18 años
8. 19 años de edad o más

14. ¿Cuál es tu estado civil?

Marca una respuesta

1. Soltera, nunca me he casado (incluyendo el estar viviendo con alguien o estar comprometida)
2. Casada
3. Separada o divorciada
4. Viuda
5. Otro (Describir______________)

15. ¿Cuál de estas declaraciones describe mejor tu relación con el padre del bebé que estás esperando?

Marca una respuesta

1. No nos vemos ni nos hablamos
2. Casi nunca nos vemos ni nos hablamos
3. Somos amigos simplemente
4. Estamos en una relación amorosa que termina y empieza continuamente
5. Tenemos una relación romántica estable pero no estamos casados
6. Estamos casados (PASAR A LA PREGUNTA # 19)
97. No sé

Si estás casada con el padre del bebé que estás esperando, pasa a la preg. #19.

16. ¿Tienen tú y el padre de tu bebé un acuerdo legal sobre los gastos para mantener al niño o a la niña, ayuda económica para ti, custodia, visitas o dónde vivirá el niño o la niña?

1. Sí
2. No

17. ¿Te da dinero el padre de tu bebé, te compra ropa para el bebé, paga él las visitas médicas o te brinda otros tipos de apoyo?

1. Sí
2. No

18. ¿Hace el padre de tu bebé cosas para ayudarte con tu embarazo? Algunas de estas cosas pueden ser llevarte a la clínica prenatal o ayudarte con las tareas del hogar.

1. Sí
2. No

19. ¿Con quién vives ahora?

Marca todas las que correspondan

Marca todas las que correspondan
	a. Vivo sola
	b. Con mi esposo
	c. Con mi madre (incluye madrastra)
	d. Con mi padre (incluye padrastro)
	e. Con el padre de este(a) niño(a)
	f. Con la madre del padre de este(a) niño(a)
	g. Con el padre del padre de este(a) niño(a)
	h. Con una pareja
	i. Con otros parientes
	j. Con amistades
	k. En un hogar comunitario/una institución
	l. En un hogar de crianza o “foster home”
	m. Otro lugar (Describir ___________________)

20. Piensa acerca de algún niño o niña que esté viviendo contigo. ¿Cuántos de ellos(as) están bajo tu cuidado?

Marca una respuesta

1. Cero (Pasa a la preg. #40)
2. Uno(a)
3. Dos
4. Tres o más

21. Cuántos de estos niños(as) diste a luz?

Marca una respuesta

1. Cero
2. Uno(a)
3. Dos
4. Tres o más

22. ¿Eres hispana o latina?

1. Sí
2. No

23. Marca el casillero o casilleros que describan tu raza.

Marca una o más respuestas

1. Blanca
2. Negra o afro americana
3. Asiática
4. Hawaiana nativa o de otra isla del Pacífico
5. India americana o nativa de Alaska
6. Otra (Describir________________________)

24. ¿Cuál tu situación escolar actual?

Marca una respuesta

1. En la escuela o en el programa de GED
2. Graduada de la escuela secundaria o “high school”, o completé el programa de GED Pasa a la preg. #44)
3. Abandoné la escuela
4. Otro (Describir______________________)

25. Si no has terminado la secundaria o "High School" o no has completado tu GED:

¿Quieres tener otro bebé antes de terminar la secundaria o ‘high school’?

1. Sí
2. No
97. No sé

26. ¿Cuál es el grado más avanzado que has completado?

Marca una respuesta

• 8º grado o menos
• 9º grado
• 10º grado
• 11º grado
• 12º grado
• Algo de universidad
• Título universitario o más
• No sé
• 
  

  27. ¿Has estado alguna vez en un programa de capacitación para un trabajo?

• Sí
• No (Pasa a la preg. #47)
• 
  

  28. ¿Alguna vez has completado un programa de capacitación para un trabajo?

  Marca una respuesta

• Sí
• No y no estoy en un programa de capacitación para un trabajo en este momento
• No pero estoy en un programa de capacitación para un trabajo en este momento
• 
  

  29. ¿Cuántas horas trabajas a la semana?

  Escribe 00 si no trabajas

  Horas a la semana

  
  

  30. ¿Recibes dinero o ayuda de alguna de lassiguientes fuentes?

  Marca todas las que correspondan

  Marca una o mas respuestas
  	a. Medicaid
  	b. Cupones de alimentos o “food stamps”
  	c. Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)
  	d. Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)
  	e. Seguro Social
  	f. Desempleo o Compensación de Trabajadores
  	g. Otro tipo de asistencia pública
  	h. Sustento de menores
  	i. Mi trabajo
  	j. Esposo o pareja
  	k. Mis padres (o uno de mis padres)
  	l. Otro (Describir _____________________)

  
  

  31. ¿Cuál es tu fuente principal de apoyo siguientes económico?

  Marca una respuesta

  1. Mi trabajo
  2. Esposo o pareja
  3. Padres
  4. Asistencia pública
  5. Otros parientes
  6. Otro (Describir_____________________)
  
  

  ¡Eso es todo! Muchas gracias por tu tiempo.

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