Revsion del Progama de Planificacion Familiar Lanzado por la IOMCopia de Prepublicacion
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Resumen
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Jueves, Mayo 26, 2009
11:00 a.m. EST
Por favor citar como un reporte del instituto de medicina
REVISON DE LA FAMILIA HHS PROGRAMA DE PLANIFICACION Mision, Administracion, y las Medidas de los Resultados
Adrienne Sith Butler y Ellen Wright Clayton, Editores Programa de Titulo X Junta acerca de las Politicas de Ciencias de la Salud Junta acerca de las Familias, Jovenes, y Niños THE NATIONAL ACADEMIES PRESS 500 Fifth Street, N.W. Washington, DC 20001
AVISO: El proyecto que es el tema de este reporte fue aprobado por el Consejo Nacional de Investigacion del Directorio de Gobierno, de el cual los miembros son tomados de los consejos de la Academia Nacional de Ciencias, la Academia Nacional de Ingenieria, y del Instituo de Medicina. Los miembros del comité responsable para el reporte fueron elegidos por sus competencias especiales y en cuanto al balance apropiado.
Este estudio estaba apoyado por el Contrato No. HHSP23320042509XI, Task Order No. 13 entre la Academia Nacional de Ciencias y el Departamento de U.S. de Servicios Sociales y Humanos, Oficina de Planificacion Familiar. Cualquier opinion, descubrimientos, conclusiones, o recomendaciones indicadas en esta publicacion son del autor(es) y no reflejan necesariamente las opiniones de las agencias u organizaciónes que brindaron apoyo para este proyecto. Numero de Libro Estandar Internacional 0-309-XXXXX-X (Libro)
Número de Libro Estandar Internacional 0-309- XXXXX –X (PDF) Numero de Control Para la Biblioteca del Congreso: 00 XXXXXX Copias adicionales de este reporte estan disponibles en National Academies Press, 500 Fifth Street, N.W., Lockbox 285, Washington, DC 20055; (800) 624-6242 o (202) 334-3313 (en el area metropolitana de Washington); Internet, http://www.nap.edu.
Para mas informacion acerca el Instituto de Medicina visite la pagina principal de IOM: www.iom.edu. Copyright 2009 por la Academia Nacional de Ciencias. Todos los Drechos Resevados
Impreso en los Estados Unidos de Norte Amercia La serpiente ha sido un simbolo de vida larga, curacion, y conocimiento en casi todas las culturas y religiiones desde el comienzo de la historia documentada. La serpiente adoptada como un logotipo por el Instituo de Medicina es una escultura en alto relieve de la antigua Grecia, que ahora esta en el Staatliche Mussen en Berlin. Citacion Sugerida: IOM (Instituto de Medicina). 2009. Revision del Programa de Planificacion Familiar HHS: Mision, Administracion, y Medicion de Resultados. Washington, DC: The National Academies Press La Academia Nacional de Ciencias es una organización privada, sin fines de lucro, sociedad autoperpetuada de distinguifos academicos que participan en investigacion cientifica y de ingenieria, dedicados a la fomentacion de la ciencia y la tecnologia y de su uso para el bienstar general. Sobre la autoridad de la carta concedida por el Congreso en 1863, la Academia tienen un mandato que requiere que se aconseje al gobierno en temas cientificos y tecnicos. El Dr. Ralph J. Cicerone es el presidente de la Academia Nacional de Ciencias. La Academia Nacional de Ingenieria fue establecida en 1964, bajo la carta de la Academia Nacional de Ciencias, como una organización paralela de ingenieros sobresalientes. Es autonomo en su adminsitracion y en la selección de sus miembros, compartiendo con la Academia Nacional de Ciencias la responsabilidad de aconsejar al gobierno federal. La Academia Nacional de Ingenieria tambien auspicia programa de ingenieria con fin de dirigirise a necesidades nacionales, fomenta la educacion y la investigacion, y reconoce los logros de ingenieros. El Dr. Charles M. Vest es el presidente de la Academia Nacinal de Ingenieria. El Instituto de Medicina fue establecido en 1970 por la Academia Nacional de Ciencias para asegurar los servicios de miembros eminentes de profesiones apropiadas en los asuntos de la politica de examinacion perteneciente a la salud del público. El instituto actua bajo la responsabilidad dada por la Academia Nacional de Ciencias por su carta congresional para ser un asesor del gobierno federal y, sobre su propia iniciativa, identificar los problemas de la atencion medica, investigacion, y educacion. El Dr. Harvey V. Fineberg es el presidente del Instituo de Medicina. El Consejo Nacional de Investigacion fue organizado por la Academia Nacional de Ciencias en 1916 para asociar la amplia comunidad de ciencia y tecnologia con el proposito de la Academia de dar mas conocimiento y asesoramiento al gobierno federal. Funcionando de acuerdo a las politicas generales deterimnadas por la Academia, el Consejo se convirtio en la agencia principal que opera en la Academia Nacional de Ciencias y la Academia Nacional de Ingenieria en brindar servicios al gobierno, el publico, y las comunidades cientificas y de ingenieria. El consejo esta adminsitrada conjuntamente por ambas Academias y el Instituto de Medicina. El Dr. Ralph J. Cicerone es el presidente y el Dr. Charles M. Vest el vicepresidente, del Consejo Nacional de Investigacion. COMITÉ PARA UNA REVISION COMPRENSIVA DEL PROGRAMA
DE PLANIFICACION FAMILIR DEL TITULO X DE LA OFICINA HHS ELLEN WRIGHT CLAYTON (Presidente), Rosalind E. Franklin Professor of Genetics and Health Policy Professor de Pediatria, Professor de Ley, Director, Centro Biomedico Eticas y Sociedad, Vanderlbit University School of Law, Nashville, TN RONALD M. ANDERSEN, Wasserman Professor Emeritus en Servicios de Salud y Sociologia, University de Califronia, Los Angeles DYAN A. ARETAKIS, Director de Proyecto y Practicante Enfermera, Teen Health Center, University of Health System, Charlottesville, VA JENNIFER S. BARBER, Professor Asociada, Insituto para Investigacion Social, Universidad de Michigan, Ann Arbor MIRIAM A. Bender, Chief Executive Officer, Women’s Health Virginia, Charlottesville, VA REGINA M. BENJAMIN, Fundadora y CEO, Bayou La Batre Rural Health Clinic, Inc., Bayou, La Batre, AL CLAIRE D. BRINDIS, Professor de Pediatria y Politica de Salud, Departamento de Padiatria; Director, Philip R. Lee Institute for Health Policy Studies; Co-Director, Bixby Center para Salud Reproductiva Global, Universidad of California, San Franciso. SARAH S. BROWN, Chief Executive Officer, Campaña Nacional para Prevenir Embarazos Adolescente y no planeados, Washington, DC BETTY A. CHEWNING, Professor y Director, Centro de Investigacion Sonderrgger, School of Pharmacy University of Wisconsin, Madison, WI ANGELA DIAZ, Jean C. y James W. Crystal Proffesor de Salud Adolescentes, Deparamentos de Pediatria y Medicina Comunitaria; Director, Centro de Salud Adolescente Mount Sinai, Mount Siani Medical Center, New York, NY VIVIAN M. DICKERSON, Professor Clinico de Ginecologia y Obstetra, UC Irvine Medical Center, Director Medico Ejecutivo de Women’s Health, Hoag Memorial hospital Presbyterian, Newport Beach, CA STEPHEN F. HEARTWELL, Sub-Director de Programas Domesticos, The Susan Thompson Buffet Foundation, Omaha, NE JUDITH R. LAVE, Presidente, Departamento de Politicas de Salud y Administracoin, Director, Programa de Administracion de Salud, Co-Director, Center of Research on Health Care, Professor de Health Economics, Director, Penssylvania Medicaid Plicy Center, Graduate School de Salud Publica, Universidad de Pittsburgh, PA ELLEN L. RAUTENBERG, Presidente y Chief Executive Officer, Public Health Solutions, New York, NY
EDUARDO J. SANCHEZ, Vice Presidente, y Chief Medical Officer, Blue Cross and Blue Shield of Texas, Richardson, TX JEANNETE E. SOUTH-PAUL, Andrew W. Mathieson Proffesor y Presidente, Departamento de Medicina Familiar, Universidad de Pittsburgh, PA Personal de Estudio ADRIENE STITH BUTLER, Senior Program Officer MARINA KAMMERSELL, Asociado de Invetigacion THELMA L. COX Senior Program Assistant RONA BRIERE, Editor de Copias Personal del Directorio ANDREW M. POPE, Director, Directorio de Politicas de Ciencias de la Salud ROSEMARK CHALK, Director, Directorio de Niños, Jovenes, y Familias AMY HAAS, Asistente, Directorio de Politicas de Ciencias de la Salud DONNA RANDALL, Asociado Financiero CRITICOS Este reporte fue revisado en forma de borrador por individuos escogidos por sus perspectivas diversas y su pericia tecnica, de acuerdo a los procedimientos aprobados por el Comité de Revision de Reported del Consejo Nacional de Investigacion. El proposito de esta revision independiente es de brindar comentarios criticos y francos que ayudaran a la institucion a hacer su reporte publicado los mas sano posible y de asegurarse de que el reporte cumple los estandards institucionales para objetividad, evidencia, y la respuesta a la carga de estudio. Los comentarios de la revision y los manuscritos en borrador permanecen confidenciales para proteger la integridad del proceso deliberativo. Deseamos agradecer a los siguientes indviduos por su revision de este reporte: ELI Y. ADASHI, Brown University VIRGINIA A. CAINE, Departamento de Salud del Condado de Marion JACQUELINE E. DARROCH, Investigador Independiente RACHEL BENSON GOLD, Guttmacher Institute ALMA L. GOLDEN, Texas A&M University Health Science Center MARGARET GREENE, International Center for Research on Women LORRAINEV. KLERMAN, Brandeis University SANDERS KORENMAN, Baruch College of the City University of New York LEIGHTON KU, The George Washington University SARA ROSENBAUM, The George Washington University MARGIE FITES SEIGLE, Consejo de Salud Familiar de California SARA SEIMS, William and Flora Hewlett Foundation NANCYFUGATE WOODS, University of Washington Aunque los criticos que estan listado arriba han brindado muchos comentarios constructivos y sugernecias, no se les pidio que endorsaran las conclusiones o recomendadionces tampoco vieron la copia final del reporte antes de ser publicacion. La revision de este proyecto fue sobre visto por Susan C. Scrimshaw y Kristine M. Gebbie. Apuntado por el Consejo Nacional de investigacion y el Instituto de Medicina, ellos fueron responsables por hacer que una examinacion independiente de este reporte sea llevada a cabo de acuerdo con los procedimientos institucionales y que todos los comentarios de la revision sean considerados cuidadosamente. La responsabilidad del contenido final de este reporte pertenece al comité y a la institucion. Prefacio El 22 de Junio del 2009, el Presidente Obama pidio esfuerzos mayores para “prevenir embarazos no deseados…..y apoyar a mujeres y familias en las decisiones que ellos toman.” En lo que dijo, el señalo su entendimiento de que la habilidad de controlar la concepcion es esencial “para asegurarnos de que nuestras hijas tengan los mismo derechos y oportunidades que nuestros hijos…” En general, espacios adecuados de fertilidad beneficias la salud de los niños y el beinestar socio economico de nuestras familias, lo cual a cambio fortaleze a nuestra sociedad. La Planificacion Familiar a sido citada como uno de los logros mas grandes en salud publica del siglo XX, y fue usado por muchos individuos dentro y fuera de los Estados Unidos. Aun asi, la anticoncepcion sigue siendo un tema sensitivo en algunas comunidades y muchos metodos modernos de planificacion familiar son prohibidos en su totalidad por algnas tradiciones religiosas. Ademas, en años recientes, uno de los desacuerdos culturales de la nacion son las “guerras culturales” que han involucrado la habilidad y el uso de anticonceptivos, especialmente por menors y por individuos no casados. A medida que este reporte esta siendo completadio, hay mas dialogo publico acerca de la necesidad de ayudar a individuos y parejas a plainificar su familia a traves de accesos expandidos a anticonceptivos que son asequibles, pero el area entera permanece sensitiva. En este contexto, la capacidad del Titulo X, el unico programa federal devoto exclusivamente a la planificacion familiar, es notable de muchas maneras. El programa, el cual es dirigido principalmente a los pobres y a los cercanos a la pobreza, nacion en 1970 de una conviccion de que toda la gente, no solo los ricos, pueda hacer su planificacion familiar. El Presidente Richard Nixon mostro un interes particualr en la planificacion familiar y en un mensaje al Congreso en Julio de 1969 escribio: “Mi opinion es de que ninguna mujer Americana debe sera negada al acceso de la asistencia de planificacion familiar por su situacion economica. Pro lo tanto, creo, que debemos establecer como una meta nacional la provision de servicios adecuados de planificacion familiar dentro de los siguientes cinco años a todos aquellos que los quieran pero que no pueden pagarlos.” Desde el principio, el Titulo X a otorgado fondos a nivel competitivo y a una gran variedad de entidades privadas y publicas. Al mismo tiempo, el programa a estado bajo una presion enorme desde el momento de su inicio. La poblacion que necesita estos servicios a crecido enormemente en diversidades y en numero en los años de intervencion. Ademas, el numero y la eficacio de la tecnologia anticonceptiva y de diagnostico tambien crecio, como tambien sus precios. Mientras el Titulo X no fue incorporado en subvenciones de bloques de estado a principio de 1980, en parte por proteger la planificacion famliar de politicas locales, financiamientos en dolares ajustados a la inflacion para el programa se nivelado o disminuyo desde 1980, demostrando la falta de apoyo fuerte para el programa a nivel nacional. El congreso a enmendado el programa en varias ocasiones, incialmente expandiendo sus servicios para los adolescente y luego pidiendo a los proveedores de fomentar a los adolescetes a hablar con su padres, aumentando servicios para la infertilidad, y clarficiando que los proveedores del Titulo X no estan exentos del reporte de los requerimientos del estado de abuso infantil. La posicion de Asistente Sub-director de Secretaria para Asuntos de la Poblacion no tuvo ocupanto por tres años entre el 2000 y el 2009 y tuvo dos ocupantes diferente el los ultimos tres años solamente. Los requisitos para los servicios que seran ofrecidos por el Titulo X han cambiado frecuentemente con el pasar de lo años, a menudo sin un razonamiento claro y usualmente sin financiamiento adicional. Finalmente, el programa fue sacudido por las divisiones acerca del aborto en este pais. Aunque el Titulo X nunca pago por abortos, los problemas de aborto puden afectar todavia la provision de los servicios de planificacion familiar. Por ejemplo, aquellos que apoyan el derecho de las mujeres de elegir el aborto preocupa de que ellos no puedan brindar este servicio que las mujeres no podran obtener el asesoramiento que ellas necesitan no cumple ese punto. Aquellos clinicos que se oponen al aborto siente que ellos estan “promoviendo” el aborto, y cabe mencionar el proceso y pueden decidir el no brindar servicios de planificacion familiar, y si son forzados a brindar servicios de asesoramiento de aborto o referencias. La separacion de los servicios de aborto y la planificacion familiar pueden ser particularmente problematicos. Es cierto, que la mujer que recientemente termino con un embarazo no deseado puede ser particularmente receptiva al uso anticonceptivo, y la inhabilidad de usar los fondos del titulo X para dirijirse a este problema a la vez que el aborto representa una gran perdida de oportunidad. La pasion dada por las opiniones competitivas acerca de cómo debe ser brindada la planificacion familiar, es dificlmente sorprendente que el titulo X a estado entre cuchillas por años contra las corrientes politicas y fiscales. En contra de esta caida de financiamiento limitado y la controversia, el Comité en una Revision Comprensiva del Programa del Titulo X de la Oficina de Planificacion Familiar HHS fue convocada por el Instituo de Medicina. El Comité estaba compuesto de miembros con un amplio rango de experiencia y perspectivas en cuanto al Titulo X, unos favorables y otros criticos para el programa. La evaluacion del Comité rodeo las metas del programa, su administracion y manejo, y si esta atendiendo a la poblacion obejtivo. Para conducir la evaluacion, el comité examino numerosos documentos, tuvo cinco reuniones y tres talleres publicos, hizo 16 visitas a sitio, y comisiono dos papeles. La informacion a detalle y a fondo y las opiniones obtenidas sirvieron como la base para una serie de recomendaciones, presentadas en este reporte, para consctruit y mejorar el logro del éxito por el programa del Titulo X. El trabajo del Comité no pudo ser completado sin los esfuerzos ifatigables de sus miembros y del apoyo extraodinario de Marnina Kammersell, Thelma L. Coz, y especialmente Adrienne Stith Butler, nuestro Senior Program Officer y la direcotra de personal de este estudio. A todos ellos, quiero dar mi gratitud personal por el trabajo importante que ellos han completado muy bien. Mi esperanza es, junto con la del Comité, de que la administracion nueva usara nuestros descubrimientos y nuestras recomendaciones para fortalezer los servicios para la planificacion familiar y la salud reproductiva, mejorando las vidas de las familias de nuestra nacion y promoviendo las igualdades en oportunidades para las mujeres en particular. Ellen Wright Clayton, M.D., J.D. Presidenta
Comite para una Revision Comprensiva Del Programa
de Planificacoin Familiar del Titulo X de la Oficina HHS Reconocimietnos Varios individuos y organización hizieron contribuciones importane al estudio del proceso del comité y para este reporte. El comité desea agredecer a estos individuos, pero reconoce que los intentos para identificar a todos y de reconocer sus contribuciones necesitaria mas espacio del que esta disponible es esta breve seccion. Para comenzar, el comité desearia agrades a los asupiciadores de este reporte. Los fondos para el trabajo del comité fue brindad por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de U.S., Oficina de Plainificacion Familiar (OFP). El comité agradece a Susan B. Moskosky, Directora de la Oficina de Planificacion Familiar y a David M Johnson, quien brindo sus servicios como oficial de proyecto, por su ayuda durante el proceso de estudio. El comité muy agradecidamente reconoce las contribuciones de los individuos que ayudaron al comité en este trabajo. El comité encontro que las perspectivas de muchos individuos y organización tienen mucho valor para entender el programa del Titulo X. Agradece a aquellos que participaron en las reuniones del comité brindando informacion importante en sus talleres abiertos. Los participantes constaban de una variedad de posibilidades; Subvencionados del Titulo X, delegados, y consultores de programas regionales; y a los representantes del estado y del gobierno federal. El Apendice A lista cada uno de estos individuos y sus afilicaciones. Como parte de esta revision, el coite visito varios sitios que reciben fondos del Titulo X para reunir informacion acerca del papel de las clinicas del Titulo X en brindar servicios de salud reproductiva. Estas visitas ayudaron a entender al comité las experiencias de los adminsitradores locales y a los proveedores de servicio. Ademas de las visitas clinicas, varios individuos que tenian un conocimiento del programa, incluyendo el personal de la oficina central, subvencionado, y consultores de programas regionales fueron entrevistado del The Lewin Group (vea el Apendice J) por su evaluacion de la adminsitracion y manejo del porgrama del Titulo X. Los Apendices F y J proveen los descubrimiento de estas visitas y entrevistas. El comité aprecia enormemente el tiempo y la informacion brindada por todos estos individuos dedicados y de mucho conocimiento. Finalmente, el comite quisiera agradecer a los autores que contribuyeron con sus escrituras a la evidencia base que el comité examino. Estos incluyen Julie Wolcott y Colleen Hirschkorn, The Lewin Group; y Kimberly D. Gregory, Cedars-Sinai Medical Center. Contenidos Resumen S-1 Carga de Estudio S-2 Descubrimientos, Conclusiones, y Recomendaciones S-3 Pensamientos Concluyentes S-17 Referencias S-19 CAPITULO I: INTRODUCCION 1-1 Vision General del Programa del Titulo X 1-1 Proposito y carga del estudio al Comité 1-2 Acercamiento al Estudio 1-4 Organización del Reporte 1-4 CAPITULO 2: VISION GENERAL DE LA PLANIFICACION FAMILIAR EN LOS ESTADOS UNIDOS 2-1 Por que la Planificacion Familiar es Importante 2-1 Hitos en la Planificacion Familiar 2-9 El Uso de los Servicios de Planificacion Familiar 2-17 El Contexto Cambiante en los Cuales Servicios de Planificacion Familiar son Brindado 2-19 Finanzas de la Planificacion Familiar 2-36 Conclusiones 2-39 CAPITULO 3: METAS DEL TITULO X, PRIORIDADES, Y LOGROS 4-1 Oficina Central, Oficinas Regionales, Subvencionados, y Delegados: Roles 4-2 y Relaciones Proceso de Aplicación 4-4 Subvencionados y Delegados: Tipos y Distribución 4-9 Servicios Brindados por Subvencionados y Delegados 4-11 Supervision de Subvencionados y Delegados 4-13 Financiamientos de Subvencionados y Delegados 4-14 Evaluacoin de la Admisnitracion del Programa y el Manejo 4-20 Conclusiones y Recomendaciones 4-34 CAPITULO 5: COLECCIÓN DE INFORMACION PARA MEDIR LOS RESULTADOS DEL PROGRAMA 5-1 Parte del Proceso para Evaluar el Titulo X 5-1 Preguntas de Evaluacion del Comité 5-2 Estructura de la Evaluacion del Comité 5-2 Fuentes Actuales de Datos para la Evaluacion del Programa 5-3 Aplicando la Estrucutra del Comité para Evaluar los Medidas de la OFP y Metas 5-6 Adecuacion de la Infraestructura de la Colección de Datos 5-9 Conclusiones y Recomendaciones 5-20 Pensamientos Concluyentes 5-23 REFERENCIAS RE-1 APENDICES A Fuentes de Datos y Metodos A-1 B Investigacion de la Poblacion y Programas Voluntarios de Planificacion Familiar B-1 C Regulaciones del Programa de Planificacion Familiar del Titulo X C-1 D Guias del Programa para Subvenciones de Proyectos para los Servicios de Planificacion Familiar D-1 E Clasificacino de Herramientas de Evaluacion del Programa de Planificacion Familiar E-1 F Visitas de Sitio del comité F-1 G Elementos de Datos de Reportes Anualees de Planificacion Familiar G-1 H Resumenes previos de Evaluaciones y Revisiones del Titulo X H-1 I Investigacion Financiada del Titulo X y la OPA I-1 J Organización, Financiamiento, y Administracion del Programa del Titulo X J-1 K Medicion de Calidad en el Programa del Titulo X de Planificacion Familiar L Biografias del Comité y del Personal Resumen ABSTRACTO La Planificacion Familiar es uno de los logros mas significantes de la salud publica del Siglo XX. La habilidad de los individuos de determinar el tamaño de su familia y el tiempo y espacio entre sus hijos a resultado en mejoras significante en el bienestar de la salud y economico. El Programa Federal del Titulo X de Planificacion Familiar brinda estos servicios criticos a aquellos que tienen más dificultar para obtnerelos. El Titulo X es un programa de mucho valor que atiende satisfactoriamente a la audiencia que tiene como objetivo: individuos de bajos ingresos y adolescentes. En el 2006, las clinicas apoyadas por el porgama brindaron atencion a casi 5 millones de mujeres, hombres, y adolescentes, de los cuales 67 porciento tenian ingresos por debajo del nivel federal de pobreza, y 61 porciento no tenian seguro. Mientras las meteas centrales del programa son aparentes, una serie de prioridades de cambios emergen que no fueron establecidas a travez de un proceso estrategico a base de evidencia claro. Los fondos para el programa a aumentado periodicamente, pero no mantuvo un ritmo con el alto costo de anticonceptivos, materilaes y diagnosticos, un numero mayor de personas buscando servicios, inflacion, el cosoto elevado de salarios y beneficios, gastos de infraestructura, o seguro. La adminsitracion del programa generalmente apoyan el logro de sus metas centrles, pero varios aspectos de la estructura del programa podrian ser mejorados para aumentar la habilidad del Titulo X para encontrar las neceisdades de la poblacion. Al mismo tiempo, el punto hasta que el programa encuntra esas necesidades no puede ser evaluado sin una capacidad mas alta de recoleccion de infromacion a largo plazo. El comité recomienda varios pasos especificos para mejorar la administracion y mejorar la calidad del programa, y tambien demostrar so contribucion directa a resultados finales importantes, como reducir el indice de embarazos no deseados, e infertilidad. El Porgrama del Titulo X de Planificacion familiar es el unico programa federal de la nacion que es devoto exclusivamente a brindar servicios de planificacion familias. A travez de subvenciones a entidades privadas y públicas, los fondos del Titulo X apoyan la provision de servicios comprensivos de planificacion familiar y relacionados a la salud. Estos servicios ayudan a mujeres y hombres a mentener una salud reproductia; evitando embarazos no deseados; y de determinar el numero, cordinacin, y espacios entre sus hijos, los cuales contribuyen al bienestar de la salud, social y economico de las mujeres, hombres, niños y familiar. Por ley, se da prioridad a individuos de bajos ingresos. El programa fue creado en 1970 y esta autorizado bajo el Acta de Servicio de Salud Publica, la cual brinda los servicios de planificacion familiar, entrenamientos, investigacion, e informacion y educacion. Por lo menos 90 porciento de los fondos del programa deben ser usados para los servicios de planificacino familiar. El presupuesto para el año fiscal 2008 fue de $300 millones. El programa esta administrado por la Oficina de Planificacion familiar (OFP) dentro de la Oficina de Asuntos de la Poblacion (OPA) en la oficina del Departamento de Servicios Humanos y de Salud (HHS) de Salud Publica y Ciencia. La OFP desarrolla prioridades para el Titulo X, politicas, y medidas de desempeño y vigilan todas las subvenciones para planificacion familiar. Asigna los fondos a 10 Oficinas Regionales, las cuales premian a subvencionados en los estados y territorios a travez de un proceso competitivo. Las Oficinas Regionales monitorean operaciones del programa a traves de visitas a sitios, revisiones de programa comprensivos, y colección de datos extensivos, y facilitan la comunicación entre la OFP y subvencionados. CARGA DE ESTUDIO En el 2005, el programa del Titulo X participo en el proceso de la Clasificacion de la Herramienta de Evaluacion del programa (PART), el cual fue desarrolado y es llevado a cabo por la Oficina de Administracion y Presupuesto (OMB). Uno de los descubrimiento de la OMB gue de que meintras varias evaluacion del programa del Titulo X fueron conducidas, ningua de ellas habian sido basadas, independientes, y de calidad suficiente y alcance. Para llenar este espacio y evaluar el impacto del programa, la OFP pidio al Instituo de Medicina (IOM) de proveer una evaluacion independiente del programa del Titulo X. La carga específica al comité fue asi: La Oficina HHS de Planificacion Familiar (OFP) a pedido que el Instituo de Medicina brinde una revision critica del Programa de Planificacion Familiar del Titulo X. La revision evaluara la adminsitracion del programa incluyendo si esta atendiendo a las poblaciones objetivo. El comité tambien considerar hasta que punto el programa del Titulo X necesita reexaminar el alcanze de sus servicios, objetivos y requerimientos operacionales del programa. Espcecificamente, el comité revisara y se dirigira a las siguientes preguntas: • Ha usado la OFP el proceso de PART (incluyendo las metas identificadas, objetivos y justificacion) para reflejar las metas relevantes, resultados, y procesos necesarios para implementar y manegar el programa del Titulo X satisfactoriamente? • Todo el programa del Titulo X encuentra las necesidades relevantes pasadas, existentes, y futuras de la poblacion objetivo, usando estandards medicos aceptados, planificacion familiar, reconozidos y profesionales y practicas de la salud reproductiva (basados en la legislacion existente, regulaciones, y orientacion)? • Como las metas y objetivos del Programa del Titulo X contribuyen a las metas de HHS? • Hasta que punto es complementario el programa del Titulo X contra otras fuentes duplicadas publicas o privadas de financiamiento (e.g. Medicaid, Centros Comunitarios de Salud)? Como parte de esta evaluacion de revision, el comité considerara la docuemtnacion del Titulo X que consta de legislacion, regulaciones, evaluacione de progarma anteriores (como aquellos conducidos por la Oficina de Responsabilidad del Gobierno, Office of the Inspector General, y de Research Trianlge Insitute), documentos de orientacion (herramientas de revision del programa, Orientacion del Titulo X, Instrucciones del Programa), administracion de datos (Orientacion del Reporte Anual de Planificacion Familiar), Entrega de Servicios Mejorados RFAs (reportes financieros pasados y actuales), y la evaluacion PART (nivel de contribucion para mejorar la entrega del servicio). Durante la deliberacion del comité, emergieron cuatro areas de enfoque que sirvieron para estructurar este reporte: (1) por que la planificacion familiar importa, a quien planea atender el programa del Titulo X, y que es lo que necesitan aquellos indiviudos; (2) si las metas del programa son claras y consistentes y hasta que punto han sido logradas; (3) si la administracion del programa va mas alla de las metas logradas; y (4) si los datos coleccionados durante el programa son adecuados para propositos de evaluacion y monitoreo. DESCUBRIMIENTOS, CONCLUSIONES, Y RECOMENDACIONES La importancia de la Planificacion Familiar Según los Centros de Control y Prevencion de Enfermedades (CDC), la planificacion familiar es uno de los 10 mejores logros de la salud pública del siglo XX. (CDC, 1999). La hablididad de sincronizar el tiempo y espacio de embarazos reduce la mortalidad fetal, infantil, y maternal y los indices de enfermedad preveniendo embarazos de alto riesgo y no deseados (World Bank, 1993). Los embarazos no deseados estas asociados con un aumento en morbilidad para la madre y comportamientos relacionados a la salud durante el embarazo, como cuidado prenatal retrasado, el uso de tabaco, y el consumo de alcohol, esta enlazados a los efectos adversos para el niño, (IOM, 1995). Ademas de prevenir embarazos no deseados, el uso efectivo de condondes de latex pueden reducir la transimision de enfermedades de transmicion sexualmente (ETS). La disponibilidad y el uso de anticonceptivos tambien puede reducir el indice de abortos, ya que un gran porcentaje de embarazos no deseados (acerca de la mitad en el 2000) resulta en aborto (AGI, 2003; Finner y Henshaw, 2006). Ademas, las parejas que pueden planear su familia experimentan menos tension fisica, emocional y financiera; y tienen mas tiempo y enrgia para el desarrollo personal y familiar; y tambien mas oportunidades economicas. Tambien hay una evidencia amplia de que los servicios de planificacion familiar tienen costos efectivos (Amaral, 2007; Frost et al., 2008; Jaffe and Cutright, 1981). En el 2002 casi tres cuartos de las mujeres en edad reproductiva en los Estados Unidos (mas de 64 millones de mujeres entre los 15-44 años) recibieron servicios de planificacion familiar (Mosher et al., 2004). No obstante, el indice de embarazos no deseado en los Estados Unidos sigue siendo alto. En el 2001, 49 porciento de los embarazos fueron no deseados, un indice que no cambio desde 1994 (Finer y Henshaw, 2006). Aunque todos los embarazos no deseados suceden a cualquier edad y grupos etnicos/raciales, son mas probables entre adolescentes, mujeres a los principos de los 20, y minorias de mujeres pobres (Finer y Henshaw, 2006). Notablemente, los Estados Unidos tiene el indice mas alto de embarazos no deseados comparados con otros paises desarrollados. Por ejemplo, el porcentaje de embarazos no deseados en Francia es de 33 porciento y en Escocia 38 porciento (Trussell y Wynn, 2008). Poblacion que Necesita los servicios del Titulo X Como ha sido dicho, el Titulo X tienen en la mira a individuos de bajos ingresos; la enmienda de 1978 del Titulo X enfatizaba la expansión de servicios para los adolescentes. Cuando el programa fue establecido en 1970, habian aproximadamente 6.4 millones de adultos entre las 18-44 años viviendo por debajo del nivel federal de pobreza en los Estados Unidos; para el 2007, ese numero aumento a casi 14 millones. En 1970, habian 20.1 millones de adolescentes entre 13-17 años en los Estados Unidos; en el 2006 habian 21.4 millones. Las proyecciones de la poblacion sugieren que estos grupos continuaran creciendo hasta el 2025, y tambien crecera su necesidad de atencion. Las minorias raciales y etnicas son una poblacion imporatante atendida por el Titulo X ya que es mas probable de que ellos vivan en pobreza que los Americanos blancos. Por supuesto, no todos lo individuos en estas poblaciones objetivo necesitan servicios de planificacion familiar (por que, por ejemplo, ellos no estan sexualmente activos o no quieren embarazarse). Las barreras que impiden Obtener los Servicios Mujeres y hombres sufren un número de barreras cuando intentan obtener los servicios de planificacion familiar. Estos pueden ser falta de conciencia de la disponibilidad de los servicios, la distancia de un proveedor de planificacion familiar, dificultad en organizar el tranporte, dias limitados y horas de operación, esperas muy larfas para fijar una cita o recibir los servicios, atencion de baja calidad, preocupaciones acerca de confidencialidad, y barreras de costo percibidas o reales (Bertand etal, 1995; Brindis et al., 2003). Ademas, el numero que aumenta de minorias raciales y etnicas en los Estados Unidos lleva a una necesidad creciente de atencion apropiada cultural, especialmente para los servicios delicados como la planificacion familiar. Un porcentaje de la poblacion (veintiun millones de Americanos) tienen un nivel limitado de ingles (Flores et al., 2005). Aumento de Complejidad y el Costo de Brindar los Servicios En los 38 años desde el establecimiento del Titulo X, el sitema de cuidado de salud y sobre todo el ambiente social han cambiado en maneras que han aumentado dramaticamente la complejidad y el costo de brindar servicios de planificacoin familiar a los grupos apuntados. En el 2007, el 15.3 porciento de Americanos no tenian seguro (Denavas-Walt et al., 2008). Entre las mujeres entre 15-44 años, el 20.8 porciento no tenian seguro de salud en el 2005 (The Guttmacher Institute, 2007). Ademas, millones de adultos estaban insuficientemente asegurados (Schoen et al., 2008), y los planes a base de empleados que a frecuencia no cubren los servicios basicos de planificacion familiar (Klerman, 2006), pero a pesar de esto la situacion mejoro en las ultimas decadas. Las pildoras anticonceptivas, el dispositivo intrauterino (IUD), el condon masculino, y la esterilizacion fueron los principales metodos anticonceptivos disponibles cuando el Titulo X fue promulgado. Desde eso nuevos metodos estan disponibles, inclusive anticonceptivos orales mejorados, inyectables, y la introduccion de dos nuevos IUDs, y parche y el anillo anticonceptivos. Estos anticonceptivos mas seguros y con frecuencia mas efectivos son mas costosos que los metodos anteriores (Sonfield et al., 2008). Los indices de descontinuacion de los varios metodo anticonceptivos verian enormemente y los metodos reversibles que son mas caros tienen un indice mucho mas alto de continuacion. Ademas, la teconologia como el mejoramiento del examen papanicolau para la deteccion de cancer serical, examenes a base de ADN para la clamidia, y los costos de examened de EST/VIH cuestan mas que los examened anteriores (Dailard, 1999). La necesidad el Programa del Titulo X de un trato con la ETSs tambien ha crecido. La diagnosticacion y los tratamientos de ETSs son un componente esencial de la atencion comprensiva de la salud reproductiva y ayuda a reducir los indices de infertilidad, un porblema que el Titulo X fue dirigido para tratar por la enmienda de 1978. La prevalecensia de las ETSs a cambiado dramaticamentes. En particular, los indices de detectar infeccines con clamidia, la cual puede ser asociada con una infertilidad posterior, han aumentado. El VIH no existia en el tiempo que el Titulo X fue promulgado; hoy en dia mas de 1.2 millones de personas en los Estados Unidos viven con el VIH/SIDA. Como parte de brindar servicios de salud preventivos, las clinicas del Titulo X deben ofrecer educacion de prevencion de ETS y VIH/SIDA, referencias y exploracion. Conclusiones Las siguientes conclusiones emergieron de la revision del comité de la literatura en el rol e historia de la planificacion familiar en los Estados Unidos: La provision de los servicios de planificacion familiar tiene beneficios importantes para la suld y el bienestar de individuos, familias, comunidades, y la nacion. Planificacion para familiar – ayudando a la gente a tener hijos cuando quieren y de evitar una concepcion cuando no quieren tener hijos – es una meta critica de salud y social. El gobierno federal tiene la responsabilidad de apoyar el logro de sus metas. Hay una necesidad que viene para la inversion publica en los servicios de planificacion familiar, particularmete para aquellos que tienen ingresos bajos o tienen barreras para obtener una atencion. Metas del Programa Claridad y Consistencia de las Metas La mision indicada del programa del Titulo X es de brindar subvenciones a entidades publicas o privadas sin fines de lucro “para ayudar en el establecimiento y la operación de proyectos voluntarios de planificacion familiar la cual debe ofrecer un rango amplio de metodos y servicios aceptables y efectivos (inclusive metodos de planificacion familiar natural, servicios de infertilidad, y servicios para adolescentes).” Las pautas del Programa agregan que el titulo X va a “brindar a individuos la infromacion y los medios para ejercitar las decisiones personales en determinar el numero y el espacio entre sus hijos” (OFP, 2001). Estableciendo el programa en 1970, el Congreso hizo claro que una gran meta era de disminuir los efectos adversos de salud y financieros del espacio inadecuado entre hijos en los niños, mujeres, y sus familias. Tambien hubo una preocupacion en ese tiempo de que los Estados Unidos y el mundo enfrentaban serios riesgos debido al crecimiento de la poblacion liberada (Nixon, 1969). El programa fue diseñado para dirigirse a este reto expandiendo dramaticamente los servisio volutnarios de planificacion familiar. El reconocimiento continuo del gobierno federal de la contribucion de la planificacion familiar y de la salud reproductiva para el biestar del public es evidenciada por su conclusion en las principales prioridades de la nacion como esta trazado en el HHS Plan Estrategico y Gente Saludable 2010. Las operaciones del programa estan definidas por (1) Orientacion del Programa que indican los servicios requeridos, (2) prioridades anuales del programa y los problemas claves, y (3) medidas de desempeño desarrolladas como respuesta de la revision de PART. La Orientacion del Programa identifica los servicios clinicos que deben ser brindado por todos los proyectos financiados bajo el programa, tambien el criterio por el cual la calidad de la atencion sera medida, de ese modo asegurando uniformidad en todas las regiones. Cada clinica del Titulo X debe ofrecer una selección de 13 servicios, que va desde examiniacion fisica hasta reportes de abuso infantil. Sin embargo, esta lista expansiva plantea problemas. La mayoria de los proveedores y administradores de programa desean ofrecer el rango mas amplio de servicios posibles para los clientes del Titulo X, de los cuales mucho no tienen otra fuente de atencion (Gold, 2007). Dada la cantidad de fondos limitados, todos estos servicios no pueden ser brindado a un alto nivel de calidad y puede que no esten disponibles a todos que los quieran y necesitan, tampoco son apropiados para cada cliente. La OFP disemina un anuncio anual del programa informando al campo acerca de la disponibilidad de fondos e identificando las prioridades del programa y cuestiones clave. A medida que las cuestiones clave se han quedado estables por los ultimos años, las prioridades del programa han cambiado continuamente y se han expandido. El comité se entero que no hay un proceso claro para establecer esatas prioridades y cuestiones, tampoco hay un sistema organizado para evaluar los descubrimientos salientes de la investigacion o de buscar orientacion de los investigadores o proveedores acerca de las necesidades emergentes y como el programa deberia adaptarse para cumplirlos. Por lo tanto muchos subvencionados sienten los cambios de prioridades son llevados por la politica en vez de ser basados en las evidencias o en evaluaciones de las necesidades o maneras para mejorar la entrega del servicio y sus resultados. La OFP ha desarrollado tres medidas a largo plazo para el proceso de PART para su uso en evaluar el progreso del programa para llegar a sus metas (OMB, 2005): 1)Aumentar el numero de impediciones de embarazos no deseados brindando los servicios del Titulo X de Planificacion Familiar, con una prioridad de servicio a individuos de bajos ingresos; 2) Reducir la infertilidad entre mujeres asistiendo a las clinicas del Titulo X de Planificacion Familiar indentificando infecciones de Clamidia a travez de analisis de mujeres entre 15-24 años; y 3) Reducir el cancer cervical invasivo entre mujeres asistiendo a la Planificacion Familiar del Titulo X brindando pruebas de papanicolau. El comité concluyo que las primeras dos medidas se relacionan directamente a la mision establecida por el programa. Aunque sea menos central a la mision de programa, el tercero vale la pena ya que muchos de los clientes del Titulo X no tienen medios para recibir estos servicios (Gold; 2007) sin embargo, pone una carga adicional en los proveedores que ya estan tratando con recursos muy limitados. Logros de las Metas El Titulo X ha logrado un gran trato en brindar servicios de planificacoin familiar a la poblacion fijada – individuos de bajos ingresos y adolescentes. Los subvencionados brindaron atenciona a 5 millones de usuarios de los servicios de planificacion familiar en el 2006 – el 67 porciento viviendo en o por debajo del 100 porciento del nivel1 federal de pobreza y 90 porcineto por debajo de ese nivle (RTI International, 2008). Ademas, el 61 porciento de los clientes no tenian seguro, el 21 porciento tenian seguro de salud publica, 1 para una familia de cuatro, la orientacion de pobreza del 2009 (tambien conocida como el nivel federal de pobreza) es de $22,050 (HHS, 2009) y solo 8 porciento tenian seguro privado (el estatus del seguro para el 10 porciento no fue reportado). En terminos de edad, casi un tercio (32%) de los usuarios tenian entre 20 a 24 años, seguido por aquellos entre 15 a 19 (24%) y aquellos entre 25 a 29 (19%) (RTI International, 2008). En cuanto a las tres medidas de desempeño mencionadas a rriba, es dificil medir los embarazos no deseados impedidos, y los casos de cancer cervical prevenidos brindado examenes de papanicolau, y reducciones de infertilidad debido a la identificacion de infecciones de clamidia como un resultado directo de los servicios del Titulo X. El programa puede hacer un caso que contribuya a estos resultados, pero no puede ser demostrado un efecto directo sin la contruccion de una gran capacidad para la colección de datos a largo plazo. El deseo de establecer tal sitema necesita ser pesado conta los costos involucrados. Mientras el Programa del Titulo X brinda solo una parte de los fondos para las clinicas del Titulo X, tiene un rol especial y unico. El programa cubre servicios que otros pagadores no. Estos constan de la provision directa de anticonceptivos y otros farmaceuticos a los pacientes, y de asesoramiento y educacion al cliente. Ademas, el Titulo X cubre a los clientes que no califican para otras coberturas y que no pueden pagar los servicios, y tambien los gastos asociados con el desarrollo del programa y la entrega de servicios que otras fuentes (como Medicaid, section 330 programs, y Maternal Child Helath Block Grants), no reembolsan, como la infraestrucutra, personal y entrenamiento del personal, materiales, y evaluacion de necesidades y reportes. El Titulo X brinda una presion que se siente para ofrecer mas y mas servicios comprensivos de planificacion familiar y de cumplir con nuevas prioridades del programa sin recursos adicionales. Esta situacion crea una tension entre brindar una atencion preventiva amplia a pocos clientes y de apuntar mas servicios limitado a un numero mayor. Conclusiones y Recomendaciones Los descubrimientos del comité sobre la claridad, consistencia, y el logro de las metas del Programa del Titulo X apoyan a las siguientes conclusiones: Aunque las metas centrales y contribuciones a las metas mas grandes de HHS estan claras, sus prioridades operacionales han fluctuado con el pasar del tiempo sin razones claras o con bases en la ciencia. Esta situacion a creado una confusion entre los subvencionados del programa acerca la importancia relativa de las prioridades del programa y donde invertir los recursos limitados disponibles. El programa no se a comprometido en planificacion estrategica a largo plazo. Dicha planificacion es necesaria para crear directivas que son a base de evidencias y apropiadas para la edad, y para cubrir los costos que aumentan. Aunque aun no existe informacion para permitir una evaluacion comprensiva del programa, a entregado claramente atencion a millones de personas a pesar de los recursos limitas. Sin embargo, se necesitaran mas fondos, para atender al numero creciente de individuos de edad reproductiva que tienen falta de los medios para obtener atencion de planificacion familiar y de estar al tanto de los cambio y mejoras en la tecnologia. Basadas en las conclusiones mencionadas anteriormente, el comité propone las siguientes recomendaciones: Recomendación 3-1: Reiterar la planificacion familiar como un valor central en la practica de la salud publica. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y el Congreso deberian reconozer y apoyoar al programa del Titulo X como la voz lider para el esfuerzo de la nacion de planificacion familiar, especialmente porque los beneficios del programa no solo se aplican a los individuos y a las familias, si no tambien a las comunidades y a la nacion. Recomendación 3-2: Reiterar y confirmar las metas origginales del programa del Titulo X. la HHS deberia reiterar la mision original del programa del Titulo X – ayudar a individuos a planear embarazos si es que lo desean, y tambien evitar embarazos no deseados. La HHS, OPA y su liderazgo, como tambien los subvencionados del Titulo X, deberian dedicarse claramente a esta mision y a las metas del programa del Titulo X, el apoyo de la planificacion familiar como una intervencion critica de salud publica, comprometidos a practicas a base de evidencia, y conocimientos acerca del campo de la planificacion familiar y la salud reproductiva. Recomendación 3-3: Desarrollar e implementar un plan estrategico. La OFP deberia desarrollar e implementar un plan estrategico de varios años basados en evidencia que (a) refleje la mision del programa del Titulo X y de un entendimiento de su poblacion fijada, como tambien el campo de la planificacion familiar y de salud reproductiva; y (b) referencias especificas de sus bases de evidencia. La adminsitracion y la operación del programa de la OPA deberian ser orientados y conectados con una evaluacion permanente. Manejo y Administracion El comité examino un numero de asuntos relacionados al manejo y a la administracion del programa del Titulo X, la adecuacion de sus fondos; los costos que deben mantener las clinicas del Titulo X de las medicinas y diagnosticos bajo las guias del Programa, el reto para las clinicas de manejar fuentes de financiamiento multiples, la necesidad de revisar y actualizar las Guias del Programa, la importancia de asegurasre una transparencia en las decisiones del programa en mejorar la comunicación con los subvencionados, las necesidades de la poblacion, y la compensacion entre los beneficios y las cargas de la revision local de materiales informativos y educativos. Financiamiento Como es la verdad del sistema de salud de la nacion, el financiamiento para el programa del Titulo X esta obligada severmente (Figura S-1). Poco despues de que el programa fue establecido el Congreso expandio drameticamente su financiamento, el cual aumento en 1980. Sin embargo, desde entonces el financimiento aumento pero no siguio el paso con el aumento de los precios de anticonceptivos, materiales y diagnosticos, un numero mayor de personas buscando servicios, inflacion, el costo elevado de salarios y beneficios, gastos de la infraestrucutra, o seguro. Los subvencionados identifican el financiamiento y el aumento de los costos de los materiales como uno de los retos mas grandes (Sonfield et al., 2006) Cada region recibe una asignacion central de fondos de servicio regular por la Oficina Central, basada en una formula historica que mide la necesidad de cada region según a tres conjuntos de datos – the Guttmacher Institute’s Women in Need of Contraceptive Services and Supplies (The Guttmacher Institute, 2008b), datos del censo, y de los requisitos de reportes comunes de la Agencia de Atencion Principal. La metodologia para asignaciones locales fue examinada en el 2003-2004 al pedido de Acting Assistan Secretary of Health. En ese tiempo, la OFP determino que las asignaciones continuaron reflejando la necesidad de cada region con precision. Según el testimonio de los subvencionados del Titulo X delante del comité, los subvencionados no tienen conciencia de cómo las asignaciones de los fondos son determinada y esatan preocupados por la falta de transparencia, inequidades en las asignaciones, y los datos que estan siendo usados. Costos Bajo las Guias del Programa, cada clinica del Titulo X debe “mantener un suministro y variedad de medicinas y dispositivos para manejar efectivamente las necesidades anticonceptivas de sus clientes.” La clinicas reportan que este es uno de los fuertes del programa (Gold, 2008), pero que los costos elevados han limitado los tipos de anticonceptivos que ellos pueden mantener. Por ehemplo, muchas clinicas no pueden pagar el prcio (el producto y los servicios clinicos relacionados) de los DIU, implantes (Implanon), y un número de otros anticonceptivos, a pesar de su efectividad a largo plazo, fiabilidad, relativamente unos cuantos efectos secundarios, y las preferencias de los clientes. Para los examenes de cancer cervical, muchas clinicas deben usar prugas regulares de papanicolau por el cosoto alto de la prueba a base de liquido, el cual puede mejorar modestamente la deteccion de cancer pero tambien mejora de gran manera la deccion de pre-cancer, y reduce el numero de examenes que se necesitan repetir (ACS, 2006). Lo mismo es verdad del examen recientemente desarrollado para el virus de papiloma humano (VPH) y de las vacunas para prevenirlo. Muchas de las clinicas del Titulo X pueden obtener anticonceptivos a travez del programa de precios de drugas de la Oficina de Asuntos Farmaceuticos 340B, consorcios, cooperativas, y otros grupos (como la Federacion de Paternidad Planificada), o los gobiernos del estado que negocian precios para compras en cantidad. Coordinando o consolidadondo estas fuentes de compras pueden ayudar a aliviar el problema de costo maximizando los beneficios de las compras a mayor. Los modelos de tales en el Gobierno Federal constan de aquellos usados por la Administracion de Veteranos y CDC (por ejemplo, el programa para Vacuna para Niños). Continuidad de Producto Algunas clinicas del Titulo X han reportado problemas en matener continuidad de los producot porque el porgrama 340b revisa la lista de las medicinas disponibles trimestralmente y obtiene a menudo productos con periodos cortos de expiracion. Las clinicas deben monitorear constantemente la lista de las medicinas disponibles y determinar si las medicinas que estan siendo usadas por los clientes necesitan ser cambiadas, lo cual interrumpe la continuidad y por lo tanto su uso efectivo. Esto pone una carga para los clientes y los proveedores. La continuidad de los productos tambien esta comprometida por las fuentes multiples de financiamiento que estan dichas anteriormente. Carga Adminsitrativa Las clinicas del Titulo X aguantan una carga significante en el presupuesto y en la administracion de las fuentes multiples de financiamiento, la carga es agravada por los multiples ciclos de financiamiento para las otrogaciones del Años Fiscal de las subvenciones de Millones de Dolares dentro del programa del Titulo X. La coordinacion de los honorarios y el mantenimiento de un hisorial y requisitos para el reporte para los numerosos programas federales que participan y el establecimiento de un solo ciclo de financiamiento puede reducir esta carga administrativa, como tambien los costos asociados. Similarmente, los honorarios que pagan los pacientes y los requisitos del mantenimiento de un historial varia entre programa federales y crea cargas para las clinicas que reciben financiamiento del Titulo X y otros fondos (e.g. 330 funding). Guias del Programa Como dicho anteriormente, algunos de los servicios requeridos bajo las Guias del Programa puede que no sean apropiadas para todos los clientes. Los requisitos para los examenes de ccancer, por ejemplo, se aplican para todos los clientes sin importar la edad o los factores de riesgo. De este modo, por ejemplo, los adolescentes deben tener examenes de senos, rectales, y pelvicas y un papanicolau dentro de los 6 meses de hacerse cliente del Titulo X, aunque es raro encontrar anomalidades relevantes en adolescentes. Asegurandose de que las Guias del Programa sean a base de evidencia puede mejorar la entrega de los servicios bajo el Titulo X. Transparencia y Comunicación La falta de tranparencia en cuanto a decisiones por la Oficina Central de Coordinadores de Programas Regionales (RPC) en la otorgacion de fondos para los subvencionados es un reto del programa. La OFP se comunica regularmente con los RPCs, quienes a cambio se comunican con sus subencionados; tambien estan disponibles algunos recursos en internet. Sin embargo, los subvencionados no reciben la informacion que necesitan muy seguido acerca de las decisiones del programa, tampoco sienten que tienen una aportacion en muchas de las decisiones o de que sus preocupaciones lleguen a la Oficina Central. Los delegados y los subvencionados tambien quisieran retroalimentacion regular acerca de su desempeño y consejos mas constructivos en como mejorar. Algunos encuentran al proceso de revision comprensivo del programa agotador y demasiado enfocado en pequeños detalles. Los subvencionado tambien quiesieran tener mas oportunidad para apredener de otros subvencionados acerca de sus acercamientos exitosos que podrian ser replicados. Dotacion de Personal La dotacion de personal es un asunto urgente para delagados y subvencionados y es muy probable que aumente dada la falta de y la competecia para personal medico entrenado en lamayoria de las areas de este pais, como tambien la enminente retira de muchas enfermeras y enfermeras que practicas las cuales son el personal de las clinicas, el aumento de los salarios y los beneficios, la necesidad de y el costo de adiestramiento profesional continuo (Murray, 2002;HHS, 2007), y los esfuerzos de revisar las licencias del estado para pedir adiestramiento mucho mas avanzado para los practicantes (National Council of State Boards of Nursing, 2008). La necesidad de aumentar la piscina de profesionales calificados a sido un problema que persiste para el programa y sera mas grande aun con el crecimiento de la necesidad de los servicios del Titulo X por diversas poblaciones que crecen. Materiales Informativos y Educativos Durante las visitas de sito del comité, en testimonio brindado por los subvencionados y delegados, y de la Membreca de Encuestas de la Asociasion Nacional de Planificacion Familiar y Salud Reproductiva (NFPRHA), varios asunots en cuanto a los materiales informativos y educativos se levantaron. Estos asuntos incluian la manera en la cual cada material desarrollado por el Centro de Referencia de la OPA es revisado, la revision duplicada por un delegado del comité de asesoramiento despues de la revision por el subvencionado responsable por el delegado, y los retrasos y otros problemas en obtener los pagos para los materiales ordenados de fuentes de afuera. Los delegados y los subvencionados sugirieron que los materiales usados en un programa relacionados puedan ser distribuidos sin revision adicional. Tambien se expresaron preocupaciones acerca de la disponibilidad de los comites de asesoramientos (en vez de educadores profesionales de salud o personal de salud publica) para ser seleccionados culturalmente, linguisticamente, y materiales apropiados según el nivel de alfabetismo. Los subvencionados y delgados indicaron que algunos de los materiales del Centro de Referencia de la OPA fracasa en cumplir ese criterio – deficits que deberian ser rectificados a nivel del Centro de Referencia. Conclusiones y Recomendaciones El comité saco las siguientes conclusiones acerca del manejo y la administracion del programa del Titulo X: La estructura del manejo y de la administracion funciona bien generalmente, peor podira ser mejorada. Las areas especificas de mejora incluyen niveles de financiamiento, costos farmaceuticos y pruebas de laboratorio, disponibilidad de metodos anticonceptivos, peso adminsitrativo, la base de evidencia para y la flexibilidad de las Guias del Programa, transparencia y comunicación, falta de personal, y materiales educativos e informativos. El comité propone las siguientes recomendaciones para lograr estas mejoras: Recomendación 4-1: Aumentar el financiamiento para los programas para que las responsabilidades estatuarias puedan ser cumplidas. El Titulo X deberia recibir los fondos que neceista para satisfacer su mision en brindar servicios de planificacion familiar a todos aquellos que no puedan obtenerlos a traves de otros medios y de financiar tales servicios suplementales criticos como la infraestrucutra, educacion, alcance, y asesoramiento que muchos otros sistemas financieros no cubren. Consistencia con propositos legislativos, y financiamiento para el programa tambien debe apoyar la investigaciony la evaluacion; adiestramiento; y el desarrollo y mantenimiento de la infraestructura necesitada, y la adopcion de nuevas tecnologias importantes. Recomendación 4-2: Examinar, y si es apropiado, mejorar los metodos de la asignacion de finaciamiento. La Ofician de Planificacion Familiar (OFP) deberia examinar cuidadosamente y, si es apropiado, mejorar el sistema usando para asignar el financiamienot de las regiones a OFP, regiones a subvencionados, y subvencionados a delegados. La transparencia de este proceso de financimeinto debe ser mejorado para que los participantes del programa y el publico tengan conciencia de cómo las desiciones acerca de la asignacion de fondos son hechos a cada nivel y cual es el proceso para que puedan comentar acerca de ello. Recomendación 4-3: Mejorar la habilidad de comprar medicinas y diagnositicar por precios reducidos consolidando fuentes de financiamineot. La OFP deberia trabajar con el pubico variado y las fuentes privadas de financiamiento para medicinas y diagnosticos para las clinicas del Titulo X para desarrollar un programa coordinado o consolidado de compras. Recomendación 4-4: Mejorar la continuidad de los productos brindados a clientes de las clinicas del Titulo X. El programa 340B de precios de medicinas deberia revisar su lista de medicinas disponibles menos y hacer un esfuerzo para obtener medicinas con periodos de expiracion mas largos. La continuidad del producto tambien sera mejorado por la consolidacion propuesta bajo la recomendación 4-3. Recomendación 4-5: Reducir el peso administrativo en las clinicas del Titulo X. La OPA deberia trabajar con otras agencias HHS que apoyan a la planificacion familiar para coordinar los honorario y los requisitiros para mantener historiales. La OPA deberia tambien adoptar un cilco de financiamiento simple, donde sea posible, para la otorgacion de subvenciones. Recomendación 4-6: Adoptar un metodo simplre para determinar el criterio para los servicios aptos. El gobierno federal deberia adoptar un metodo simple para determinar el criterio para los servicios aptos (por ejempli, que servicios estan disponibles en que porcentaje del umbral del nivel deferal de pobreza), que co-paga, y como reportar a los clientes visots. Las inconsistencias actuales crean una atmosfera que desaniman la coordinacion de HRSA, CDC, y otros programas con el Titulo X. Recomendación 4-7: Revisar y actualizar las Guias del Programa para asegurarse que estan basadas en evidencia. La OFP deberia revisar anualmente y actualizar cuando sea necesario las Guias del Programa para relfejar nueva evidencia cientifica en cuanto a la practica clinica. Haciendo esto, la OFP deberia establecer un mecanismo para obtener asesoramiento experto cientifico y clinico en una manera sistematica y transparente. La habilidad deberia ser sacada de las ciencias clinicas, de comportamiento, epidemiologicas y educativas. Ademas, es importante mejorar la flexibilidad de las clinicas el Titulo X, para que puedan cumplir las necesidade de los individuos pacientes mientras simultaneamente adheriendose a guias y practicas a base de evidencia. Recomendación 4-8: Aumentar la transparencia y mejorar la comunicación. La OFP debe aumentar la transparencia y la comunicación de informacion en todos los nivles del programa. Tal informacion debe abarcar los metodos para asignar los fondos del programa, el proceso de establecer prioridades anulaes del porgrama, sugerencias para los majoramientos del programa, lecciones aprendiad a traves de la investigacion apoyada por el Tiulo X y otros programas, y las maneras en las que los datos son usados. Esta informacion debe ser diseminada verticalmente y horizontalmente. Recomendación 4-9: Evaluar las necesidades del personal. Con la ayuda de un grupo independiente, la OFP y otras agencias dentro de HHS deberina conducir un analisis para la proyeccion del personal de la planificacion familiar para los Estados Unidos, en general, y para el programa del Titulo X especificamente. El estudio deberi evaluar las necesidades de adiestramiento actuales y futuras para el personal y la capacidad del sistema educativo necesario para el personal futuro que sera necesitado. El estudio tambien identifica las maneras en las que estas necesidades pueden ser encontradas y financiadas. Recomendación 4-10: Evaluar la revision local educativa e informativa de materiales. La OFP debe evaluar si los beneficios de la revison local de todos los materiales educativos son maoyres que las cargas, inluyendo los costos. La OFP deberia desarrollar procesos que eliminan las revisiones duplicadas, mientras al mismo tiempo se aseguran de que los clientes tambien tienen una oporutnidad de aporte a nivel nacional o local Informacion para Monitorear y Evaluar el Programa El comité ha desarrollado un esquema (mostrado en la Figura S-2) que peude servir como un cimiento para una acercamiendo de evaluacion mas integrada y comprensica para guiar los esfuerzos futuros del Titulo X enlazando la evaluacion del programa a sus metas y prioridades. NECESIDAD DEL CLIENTE Predisposicion de Factores: ESTRUCTURA Permiso de Factores : PROCESO Servcios de Comportamiento de Salud Recibidos RESULTADOS Resultados de los Clientes Cliente Caracteristicas Sistema Caracteristicas Proceso de Atencion: Cliente-Proveedor Encuentro Uso del Servicio Indicadores para el Titulo X Areas de Prioridad Resultados Mejorados Clinicos Modelados FIGURA S-2 Esquema conceptual para la evaluacion del Titulo X. Fuentes de Informacion Actuales La OFP actualmente usa informacion de una veriedad de funetes para monitorear y evaluar los programas. La fuente principal es el Reporte Anual de la Planificaion Familiar (FPAR), la cual esta basda en un reporte uniforme anual por todos los subvencionados del Titulo X Otra fuente principal es el Programa Comprensivo de Revisiones (CPRs), la cual es conducida aproximadamente cada 3 años las Oficinas Regionales de la OFP. La herramienta de la Revision del Programa (PRT), usado en las CPRs, consta de preguntas en la adminsitracion, administracion finaciera, servicios clinicos, e informacion/alcance. Ademas, las Oficinas Regionales conducen visitas de sitio de monitoreo anuales para hacer un seguimiento en los asuntos identificados en la CPR, aplicación de subvencion, y/o las necesecidades de evaluacion, Una fuente final de informiacion es Encuesta Familiar Nacional de Crecimiento Familiar (apoyado en parte por el Titulo X), la cual examina los comportamientos reproductivos, salud, y los servicios de planificacion familiar recibidos. Como los Esfuerzos de Colección de Datos Puede ser Mejorada El bosquejo del esquema de evaluacion mostrado previamente guio la recomendación del comité para las estrategias de evaluacion para mejorar la adminsitracion y la calidad del programa del Titulo X. El esquema completo (presentado en el texto central) lista la informacion es esta siendo recabada actualmente en cada una de las columnas del esquema. La FPAAR y CPR brinda la informacion más comprensiva acerca del porgrama, incluyendo las caracteristicas clave de la poblacion de clientes, caracteristicas criticas del sitema, y los servicios brindados. Sin embargo, la informacion a nivel del cliente, como el conocimiento y las intenciones de embarazarse, no son obtenidas. Tampoco la OFP recolecta informacion en los procesos clave y las variables de los resultados. Ademas, como el Titulo X sintetisa y usa la informacion existene para la planificacion del porrgama no esta claro para el comité o para los subvencionados y los delgados. Conclusiones y Recomendaciones La comparasion de informcaion del comité necesitaba monitorear y evaluar el programa del Titulo X contra la informacion recolectada actual sostiene estas conclusiones: El programa no recolecta todos los datos necesario para monitorear en su totalidad y evaluar su impacto. Un esquema comprensivo para acercarse a la evaluacion del progarma puede asegurar que todos los aspectos mayores del programa sean evaluados y las necesidades de los clientes estan siendo cumplidas. Recolectando esta informacion requerirar acercamientos innovadores – y nuevo financiamiento – para minimizar el peso en los proveedores. Las siguientes recomendaciónes fueron hechas para llegar a estas necesidades de informacion. Recomendación 5-1: Financiar y usar un esquema comprensivo para evaluar el programa del Titulo X. La OFP deberia desarrollar, financiar, y usar un esquema compernesivo para evaluar el programa del Titulo X. El uso de dicho esquema permitira a la OFP evaluar el programa en el desempeño completo continuo y la calidad de la clinica, desde la administracion de la clinic, hasta los resultados del programa. Tambien ayudaria a identificar los tipos de datos necesitados para el uso de la evaluacion. Recomendación 5-2: Examinar los elementos de informacion del Reporte de Planificacion Familiar (FPAR). Cuando se revisen las Guias del Programa, la OFP deberia revisar y clrarificar los elementos de informacion contenidos en la FPAR y donde sea posible y util, eliminar aquellos que son innecesarios, particularmente si se cesecitan elementos adicionales. Recomendación 5-3: Colectar informacion adicional. Para poder ayudar llenar los espacion en los sitemas de colección de informacion del Programa del Tiulo X, la OFP deberia colectar informacion adicional en las areas de las necesidades de los clientes, estructura, proceso, y resultados para el uso en la evaluacion del progreso del programa y la efectividad en lograr sus metas. Especificamente, la OFP deberia: • Colectar informacion adicional en las caracteristicas del cliente. Usar otras fuentes de informacion, como los SPRs, deberian ser modificados para habilitar la colección de informacin que suplementara la informacion de FPAR, por ejenmplo, para obtener la informacion en el conocimiento del cliente acerca de los metodos anticonceptivos disponibles y las intenciones de un mebarazo. • Colectar informacion sobre las caracteristicas del sistema. Informacion de atencion adicional es necesaria, por ejemplo, en cuanto a la disponibilidad de los interpretes para satisfacer las necesidades de los clientes con un nivel de ingles limitado. • Colectar informacion acerca del proceso de cuidado. • Con asesoramiento experimentado, la OFP deberia examinar las tres medidas centrales de resultados identificadas en el proceso PART en relacion a la evidencia basada en las guias y prioridades de salud nacional. Despues de determinar las mediadas mas apropiadas, la OFP deberia desarrollar metricas relacionadas al desempeño para el servicio de la clinica para establecer mejoras en los estandards de calidad. • Conducir investigaciones para evaluar los resultados del programa. La OFP deberia expandir la investigacoin dirigida a la evaluacion de los resultados del programa, como el impacto del programa en la planificacion de embarazos y la intencion, disminuir la infertilidad, llegar a aquellos que necesitan los servicios, y sobre la rpevencion de embarazos no deseados. Recomendación 5-4: Examinar la evaluacion de alcanze y educacion. Para ayudar a las mejoras en calidad y la expansino de efectividad del alcanze a la comunidad y la educacion, la OFP deberia trabajar con los subvencionados para desarrolar y refinar las herrmaientras de medida para la evaluacion para el alcanze y la educacion que pueden ser aplicados facilmente por los delegados. Recomendación 5-5: Obtener un aporte cinetifico en los esfuerzos de la evaluacion. La OFP deberia expandir su uso de la habilidad cientifica para fortalezer las estrategias de la evaluacion y mejorar su programa de investigacion de evaluacion, y considerar en exapndir el uso de bases de datos nacionales para evaluar los impactos del programa. Recomendación 5-6: Comunicar los descubrimientos de la evaluacion. Para asegurar una transparencia y una diseminacion a base amplia de la informacion y finalmente mejorar la atencion (vea recomendación 4-8), la OFP deberia mejorar la retroaliemtnacion y la comunicación con los subvencionados, delegados, clinicas, y otros acerca los descubrimientos importantes de la evalaucion y como pueden ayudar a mejorar la atencion y de rastrear el progreso para alcanzar las metas del programa. PENSAMIENTOS CONCLUYENTES El comité ha identificado una variedad de maneras en las que el programa del Titulo X puede ser mejorado. Estos constan de enfocarse en la mision central del programa; tomando un proceso de planificacion estrategico con horizonte a largo plazo; implementando practicas enfocadas en los pacientes, y a base cientifica; y mejorar la evaluacion y la comunicación. Aunque hay campo para mejorar, tambien es importante mencionar que el programa a atendido exitosamente a milles de mujeres y hombres y adolescentes de bajos ingresos por casi cuatro decadas. A pesar de fondos limitados y varios niveles de controverisa y retos, la dedicacion del persoanl de la agencia federal, subvencionados, delegados y el personal de las clinicas las metas y los clientes del programa a permanecido fuerte e hizo posible para el programa de entregar esos servicios esecniales. El comité saluda a compromiso firme para todas las metas principales de la planificacion familiar en general y al programa del Titulo X en particular. Resumen de Recomendaciónes Recomendación 3-1: Reiterar la planificacion vamiliar como un valor central en la practica de salud publica. Recomendación 3-2: Reiterar y comprometerse a las metas originales del programa del Titulo X. Recomendación 3-3: Desarrollar e implementar un plan estrategico. Recomendación 4-1: Aumentar los fondos para el programa para que las responsabilidades establecidas puedan ser alcanzadas. Recomendación 4-2: Reexaminar los metodos de asignacion de financiamiento. Recomendación 4-3: Mejorar la habilidad de comprar medicinas y diagnosticar pro precios reducidos consolidando fuentes de financiamiento. Recomendación 4-4: Mejorar la continuidad de los productos brindado a los clientes por las clinicas del programa del Titulo X. Recomendación 4-5: Reducir la carga administrativa en la clinicas del Titulo X. Recomendación 4-6: Adoptar un metodo simple para deterimnar el criterio de los servicios aptos. Recomendación 4-7: Revisar y actualizar las Guias del Programa para asegurarse que son a base de evidencia. Recomendación 4-8: Asegurarse de una trasparencia y de mejorar la comunicación. Recomendación 4-9: Evaluar las necesidades del personal. Recomendación 5-1: Usar un esquema comprensivo para evaluar el programa del Titulo X. Recomendación 5-2: Examinar los elementos de la informacion del Reporte Anual de Planificacion Familiar (FPAR). Recomendación 5-3: Colectar informacion adicional. Recomendación 5-4: Examinar el alcanze y la evaluacion de la educacion. Recomendación 5-5: Obtener un aporte cientifico en los esfuerzos de la evaluacion. Recomendación 5-6: Comunicar los descubrimientos de la evaluacion. REFERENCIAS AACN (American Association of Colleges of Nursing). 2004. Position statement on the practice doctorate in nursing. http://www.aacn.nche.edu/DNP/pdf/DNP.pdf (accessed October 9, 2008). ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). 2006a. 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